Ostrów Wielkopolski, dnia _____________

_______________________
( imię i nazwisko)
___________________________
___________________________
(adres zamieszkania)

Sygnatyra sprawy KMP _____________

                                                                                WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia niezbędnego do ubiegania się (właściwe zaznaczyć)
- Fundusz Alimentacyjny [  ]
- Zasiłek rodzinny            [  ]
- inne ( jakie, za jaki okres) ______________________________________________

Zobowiązanym do płacenia alimentów jest__________________________________
                                                                        (imię i nazwisko dłużnika)

                                                                                            ___________________________
                                                                                                                    (podpis)