Komornik Sądowy
			przy Sądzie Rejonowym w Ostrowie Wielkopolskim
			Łukasz Konrady
			dnia ___________________

WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Przedstawiciel ustawowy (wierzyciel)   ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a)   ___________________________________________________________________
	 (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)  

działający w imieniu alimentowanych:
______________________________  ur._______________PESEL_____________
______________________________  ur._______________PESEL_____________
______________________________  ur._______________PESEL_____________
Dłużnik(czka)    ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a)      ______________________________ syn(córka)________________
	(data i miejsce)
zamieszkały(a) ___________________________________________________________________
	(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL ______________  Nr NIP ________________ , Nr Dow.Osob.________
Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu
w _________________________ z dnia ___________________ sygnatura akt _________________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
		1. alimentów zaległych za czas od _______________. do ____________
		    po _______________ zł, w sumie ____________________________ zł
		2. bieżących alimentów od ____________ po _____________ zł miesięcznie
		3. z zasądzonymi odsetkami od _______________ do dnia zapłaty w kwocie    _______________________________ zł lub według wyliczeń komornika
		4. kosztów egzekucyjnych, które powstaną
		5. _________________________________________________________

Egzekucję proszę skierować do ruchomości, wynagrodzenia za pracę, wierzytelności, konta bankowego.
Dłużnik pracuje w ______________________________________________________________ ,
gdzie należy dokonać zajęcia wynagrodzenia za pracę.
Inne dane (należy podać nr konta bankowego dłużnika lub nazwę banku, wierzytelności itp.) _____________________________________________________________________

Jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się do niezwłocznego informowania komornika w przypadku otrzymania bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłużenia.

	____________________
	(podpis wierzyciela)